さいたま市
セーフティネット保証4号・危機関連保証制度 申請書作成フォーム

このフォームを利用するとPDF形式の「セーフティネット保証4号」および「危機関連保証」申請書を作成することができます。

作成にあたりお手元にご用意いただくもの

  • 最近1ヵ月間の売上実績が確認できるもの
  • 前年同月及びその後2ヵ月間の売上高等が確認できるもの(試算表・帳簿類等の写し)
例:4月に申請する場合、当年3月の売上実績が確認できるもの、および、昨年3月~5月の売上実績が確認できるものをご用意ください。

注意事項

本様式はさいたま市への申請のみ使用できます。(他自治体では使用できません)他自治体への申請については他自治体又は最寄りの金融機関までお問い合わせください。
申請にあたって事業開始から1年間を経過していない場合は最寄りの金融機関までお問い合わせください。
対応ブラウザは Google Chrome, Safari, Firefox, Edgeの各最新版および Internet Explorer11 です。古いバージョンのブラウザでは表示が崩れたり一部の機能が正常に動作しない場合があります。
スマートフォンには対応していません。パソコンまたはタブレットをご利用ください。

以下の項目をすべて入力して下さい。

作成する申請書

  • {{err.type}}

申請する方の住所・氏名・電話番号

個人事業の場合、確定申告書と同じ内容を入力してください。
法人の場合、登記簿謄本と同じ内容を入力してください。

  • {{err.add}}
  • {{err.name}}
  • {{err.tel}}

事業開始年月日

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申請理由

売上高の実績と前年の売上高実績

最近の売上高実績(見込) 前年の売上高実績
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売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由(最大100文字)

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記入例1

新型コロナウイルス(申請理由)の影響により、受注が大幅に減少し、今後の受注回復の目途が立たず、売上高の減少が想定されるため

記入例2

新型コロナウイルス感染症(申請理由)の影響で工事進行が大幅に遅れ、売上が減少するため

以下の文書を出力することができます。
内容をご確認の上、このページの最下部にある「この内容で作成する」ボタンを押して出力してください。

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