さいたま市
セーフティネット保証4号・危機関連保証制度 申請書作成フォーム

このフォームを利用するとPDF形式の「セーフティネット保証4号」および「危機関連保証」申請書を作成することができます。

作成にあたっての準備

  • 最近6か月間の売上高実績の平均(②)を算出してください。
  • ②の前年同期間または前々年同期間の売上高を算出してください。
    前年との比較か、前々年との比較になるかは、コロナウイルスの影響をいつから受けているかによって変わります。コロナウイルスの影響を受け始めた以降の売上高とは比較できませんので、以下の事例を参考に作成してください。
    (事例1)
    ・申請日⇒令和3年4月20日
    ・コロナウイルスの影響により売上高が減少し始めた時期⇒令和2年2月
    ・最近6か月間の売上高実績の平均⇒令和2年10月~令和3年3月の平均売上高(②)
    ・最近の売上高実績及び見込⇒令和2年10月~令和3年3月の平均売上高(実績、②)
                  令和3年4月(見込み、②の翌月)
                  令和3年5月(見込み、②の翌々月)
    ・前年または前々年の売上高実績⇒令和元年10月~令和2年1月、平成31年2月~平成31年3月の6か月間の平均売上高
                    平成31年4月
                    令和元年5月
    (コロナウイルスの影響が出た令和2年2月以降の売上高とは比較できないため、2月~5月の売上高については前々年と比較することになります。)
    (事例2)
    ・申請日⇒令和3年4月20日
    ・コロナウイルスの影響により売上高が減少し始めた時期⇒令和2年5月
    ・最近6か月間の売上高実績の平均⇒令和2年10月~令和3年3月の平均売上高(②)
    ・最近の売上高実績及び見込⇒令和2年10月~令和3年3月の平均売上高(実績、②)
                  令和3年4月(見込み、②の翌月)
                  令和3年5月(見込み、②の翌々月)
    ・前年または前々年の売上高実績⇒令和元年10月~令和2年3月の6か月間の平均売上高
                    令和2年4月
                    令和元年5月
    (コロナウイルスの影響が出た令和2年5月以降の売上高とは比較できないため、5月の売上高は前々年である令和元年と比較することになります。)

以下の項目をすべて入力して下さい。

作成する申請書

  • {{err.type}}

申請する方の住所・氏名・電話番号

個人事業の場合、確定申告書と同じ内容を入力してください。
法人の場合、登記簿謄本と同じ内容を入力してください。

  • {{err.add}}
  • {{err.name}}
  • {{err.tel}}

事業開始年月日

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売上高の実績と前年の売上高実績

最近の売上高実績(見込) 前年の売上高実績
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売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由(最大100文字)

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記入例1

新型コロナウイルス(申請理由)の影響により、受注が大幅に減少し、今後の受注回復の目途が立たず、売上高の減少が想定されるため

記入例2

新型コロナウイルス感染症(申請理由)の影響で工事進行が大幅に遅れ、売上が減少するため

以下の文書を出力することができます。
内容をご確認の上、このページの最下部にある「この内容で作成する」ボタンを押して出力してください。

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